Axiale Spondyloarthritis: Neue Kriterien steigern Spezifität auf über 90 Prozent

Die Abklärung entzündlicher Gelenkbeschwerden erfordert ein präzises Zusammenspiel aus klinischer Untersuchung, Labordiagnostik und modernen bildgebenden Verfahren.

Wie Fachberichte zu den Standards der Entzündungsdiagnostik darlegen, reicht kein einzelner Laborwert für eine verlässliche Beurteilung aus. Auch das C-reaktive Protein (CRP), Rheumafaktoren oder spezifische Autoantikörper lassen sich ausschließlich im Kontext des gesamten klinischen Bildes interpretieren.

Der Begriff Rheumatismus bezeichnet dabei keine eigenständige Diagnose, sondern umfasst nach Schätzungen über 120 verschiedene Erkrankungen des Bewegungsapparats sowie innerer Organe. Nach Angaben der Weltgesundheitsorganisation (WHO) sind rund 20 Prozent der Weltbevölkerung von rheumatischen Erkrankungen betroffen.

Multimodale Diagnostik und Klassifikationskriterien

Entzündliche Prozesse machen sich typischerweise durch Ruheschmerz, Schwellungen, Überwärmung und eine ausgeprägte Morgensteifigkeit bemerkbar. Die europäische Rheumaliga EULAR stuft geschwollene oder druckschmerzhafte Gelenke sowie eine Morgensteifigkeit von mehr als 30 Minuten als wesentliche Warnsignale ein. Ebenso erfordern morgendliche Rückenschmerzen in Kombination mit Darmerkrankungen, Uveitis oder Psoriasis eine gezielte rheumatologische Abklärung.

Für die Klassifikation der rheumatoiden Arthritis (RA) bilden die 2010 definierten Kriterien von ACR und EULAR den Referenzrahmen. Voraussetzung ist der Nachweis einer nicht anderweitig erklärbaren Synovitis.

Ein Punktesystem bewertet vier Dimensionen:
- Gelenkbefall (1 Punkt für ein großes Gelenk, 2 Punkte für 2 bis 10 große Gelenke, 2 Punkte für 1 bis 3 kleine Gelenke, 3 Punkte für 4 bis 10 kleine Gelenke und 5 Punkte bei mehr als 10 betroffenen Gelenken mit mindestens einem kleinen Gelenk),
- Serologie (0 Punkte bei negativem Rheumafaktor bzw. ACPA, 2 Punkte bei niedrigtitrigen und 4 Punkte bei hochtitrigen Werten),
- Entzündungsmarker (1 Punkt bei erhöhtem CRP oder erhöhter Blutsenkungsgeschwindigkeit),
- Symptomdauer (1 Punkt ab mindestens 6 Wochen Dauer).

Ein Gesamtwert von mindestens 6 Punkten klassifiziert den Befund als rheumatoide Arthritis. Diese Kriterien greifen nur bei neuen, unbehandelten Synovitiden ohne dauerhafte Gelenkdeformitäten.

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Zudem zeigen wissenschaftliche Arbeiten zur Entstehung der seropositiven RA, dass die Antikörperbildung oft Jahre vor den ersten Gelenkbeschwerden einsetzt, wobei Hinweise auf Entzündungsprozesse und Dysbiosen an den Schleimhäuten von Lunge, Darm oder Mundhöhle vorliegen.

Differenzierte Bildgebung bei axialer Spondyloarthritis und PMR

Neben Laborwerten entscheidet die Bildgebung über die diagnostische Sicherheit. Bei der axialen Spondyloarthritis (axSpA) steigern die 2025 überarbeiteten ASAS-SPARTAN-Kriterien die Spezifität von rund 80 Prozent (gemäß den Standards von 2009) auf über 90 Prozent.

In diesem System mit einer Schwelle von mindestens 11 Punkten wiegt der Nachweis im MRT 8 Punkte, der radiographische Befund 7 Punkte, HLA-B27 4 Punkte und entzündlicher Rückenschmerz 3 Punkte.

In der CLASSIC-Studie mit 370 bestätigten und 645 ausgeschlossenen Fällen zeigte sich ein MRT-Hinweis auf axSpA bei 81,9 Prozent gegenüber 12,1 Prozent bei lokaler Auswertung sowie bei 61,6 Prozent gegenüber 1,7 Prozent bei zentraler Begutachtung. Ein CRP-Wert von über 5 mg/L fand sich bei 39 Prozent der Erkrankten im Vergleich zu 23,3 Prozent in der Kontrollgruppe.

Walter P. Maksymowych von der University of Alberta betonte in diesem Zusammenhang, dass Rheumatologen die Prinzipien der Magnetresonanztomografie eigenständig beherrschen müssten, da kein Biologikum ohne bildgebenden Nachweis eingesetzt werden sollte.

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Bei der Polymyalgia rheumatica (PMR) belegen Untersuchungen an niederländischen und dänischen Kohorten mit 92 beziehungsweise 93 Patienten, dass keine isolierte Ultraschallveränderung pathognomonisch ist. Das gleichzeitige Vorliegen entzündlicher Veränderungen an Schulter- und Hüftgürtel wies jedoch eine Spezifität von 85 Prozent in den Niederlanden und 93 Prozent in Dänemark auf (AUROC 0,78 in beiden Gruppen).

Leitlinienbasierte Therapiesteuerung

In der medikamentösen Versorgung gilt die frühzeitige Entzündungskontrolle als entscheidend, um Gelenkschäden abzuwenden. EULAR empfiehlt den Einsatz von Glukokortikoiden bei RA als zeitlich eng begrenzte Überbrückung bis zum Einsetzen der Wirkung konventioneller synthetischer Basismedikamente (csDMARD), möglichst innerhalb von 3 Monaten beendet.

Eine Studie an 227 RA-Patienten zeigte, dass nach einer Ausschleichung von 15 mg Prednisolon über 7 Wochen 84 Prozent der Teilnehmenden die Kortikoidtherapie beenden konnten; nach 2 Jahren waren 95 Prozent ohne Prednisolon. In Deutschland erhielten 2023 dennoch 27 Prozent der RA-Patienten eine dauerhafte Kortikoidmedikation.

Für zielgerichtete Therapien lieferte die MATRIX-Studie bei 31 Patienten Erkenntnisse: Bei hochgradiger Synovitis (Krenn-Score 5 bis 9) erzielten JAK-Inhibitoren eine signifikant stärkere Reduktion des CDAI-Wertes im Vergleich zu anderen Biologika (adjustierter Koeffizient von ?14,5; p=0,005).

Während bei PMR und Lupusnephritis strenge Zielkorridore für die Steroidreduktion gelten, unterstreichen Fachgesellschaften die Notwendigkeit, Diagnose und Therapiepfade eng an standardisierte Protokolle und klinische Verlaufskontrollen zu binden.