Blutdrucksenkung: 5 mmHg weniger senken das Herzrisiko um rund 10 Prozent

Fachpublikationen beschreiben neue globale Modelle und Ansätze zur kardiovaskulären Risikostratifizierung. Diese Methoden reichen über klassische Parameter hinaus, um bei Patienten mit atherosklerotischen Erkrankungen eine genauere, individuell abgestimmte Therapie zu ermöglichen. Herkömmliche Scoring-Systeme geraten in der Praxis zunehmend an Grenzen, weshalb bildgebende Verfahren und erweiterte Berechnungsmodelle an Bedeutung gewinnen.

Lebenszeitrisiko und individualisierter Nutzen durch SMART-REACH2

Für Patienten mit bereits manifester atherosklerotischer Herz-Kreislauf-Erkrankung (ASCVD) steht mit SMART-REACH2 ein validiertes Modell zur Verfügung. Das Werkzeug ist geschlechtsspezifisch stratifiziert und schätzt das lebenslange Risiko für das Wiederauftreten kardiovaskulärer Ereignisse ab.

Dabei wurde SMART-REACH2 für unterschiedliche globale Risikoregionen kalibriert, um geografischen Besonderheiten Rechnung zu tragen. Das Modell erfasst den konkreten individuellen Behandlungsnutzen von Strategien zur Lipidsenkung sowie zur Blutdrucksenkung.

Durch die Prognose des Zugewinns an kardiovaskulär krankheitsfreier Lebenszeit unterstützt SMART-REACH2 die gemeinsame Entscheidungsfindung zwischen medizinischem Fachpersonal und Betroffenen in der klinischen Praxis.

Stellenwert von Bildgebung und Koronarkalk

In der Primär- und Sekundärprävention spielt zudem der Nachweis von Gefäßplaques eine zentrale Rolle. Eine adäquate Risikostratifizierung muss dabei sowohl Auf- als auch Abwertungen des Risikoprofils ermöglichen. Der Koronare Kalziumscore nach Agatston unterteilt Befunde in vier Stufen: 0, 1–99, 100–399 sowie Werte ab 400.

Leitlinien werten diese Befunde unterschiedlich: Die chinesische Lipidleitlinie aus dem Jahr 2023 definiert einen Kalziumscore ab 100 als risikosteigernd. Die ESC/EAS-Leitlinie von 2019 stuft Patienten bei eindeutigen Plaques in Bildgebungsverfahren direkt in die Kategorie mit sehr hohem Risiko ein.

Bei einer Karotis-Sonografie gilt hingegen ausschließlich das Vorliegen eines echten Plaques als Kriterium für eine Höherstufung; eine reine Verdickung der Intima-Media besitzt keinen eigenständigen prädiktiven Wert.

Liegt bei Patienten mit mittlerem Risiko ein Kalziumscore von 0 vor und fehlen Faktoren wie eine frühe familiäre Vorbelastung für koronare Herzkrankheit, erhöhtes Lipoprotein(a) oder Diabetes, kann eine Abwertung erfolgen. In solchen Fällen ist ein Verzicht auf medikamentöse Interventionen möglich. Die Gabe von Acetylsalicylsäure (ASS) zur Primärprävention bei gewöhnlichen subklinischen Plaques wird aufgrund des Blutungsrisikos nicht empfohlen.

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Grenzen klassischer Scores und erweiterte Risikofaktoren

Klassische Algorithmen erfassen Gefäßveränderungen oft nur unvollständig. Der traditionelle SCORE-Algorithmus schätzt das Zehn-Jahres-Risiko für kardiovaskulären Tod anhand der fünf Risikofaktoren Alter, Geschlecht, Rauchen, systolischer Blutdruck und Cholesterin.

Eine im August 2026 im New England Journal of Medicine veröffentlichte Analyse der REACT-Kohortenstudie (16.808 Erwachsene aus Dänemark und Spanien im Alter von 18 bis 70 Jahren, mittleres Alter 45,0 Jahre, 51,4 % Frauen) verdeutlichte die diagnostischen Lücken: Zwar erwies sich eine Einstufung als hohes Risiko nach dem SCORE2-Modell mit 99,8 % als hochspezifisch, die Sensitivität für das Aufspüren subklinischer Atherosklerose lag jedoch lediglich bei 1,9 %.

Wurden mittleres und hohes Risiko zusammengefasst, erreichte die Sensitivität 34,1 %. Die Autoren betonten, dass die Ergebnisse kein bevölkerungsweites bildgebendes Screening zur Prognoseverbesserung belegen.

In der REACT-Studie lag die Gesamtprävalenz stiller Atherosklerose bei 57,1 % (63,4 % bei Männern, 50,9 % bei Frauen). Bei den 18- bis 29-Jährigen waren 8,7 % der Männer und 6,7 % der Frauen betroffen, bei den 30- bis 39-Jährigen stiegen die Raten auf 34,6 % beziehungsweise 21,3 %.

In der Gruppe der 60- bis 70-Jährigen blieben lediglich 1,9 % der Männer und 8,1 % der Frauen frei von Plaques in allen untersuchten Gefäßabschnitten.

Leitlinienanpassungen und therapeutische Schwellenwerte

Die Kriterien für medikamentöse Therapien variieren international. Die US Preventive Services Task Force (USPSTF) empfiehlt Statine für 40- bis 75-Jährige mit mindestens einem Risikofaktor und einem Zehn-Jahres-Risiko ab 10 %; im Bereich von 7,5 bis 10 % gilt die Empfehlung als Option.

Eine im Jahr 2018 veröffentlichte Auswertung der Copenhagen General Population Study mit 45.750 Patienten zeigte, dass strengere Leitlinien von Organisationen wie NICE, ACC/AHA, USPSTF, CCS oder ESC/EAS mehr kardiovaskuläre Ereignisse abwenden als zurückhaltendere Ansätze.

Eine weitere Untersuchung aus dem Jahr 2018 ergab zudem, dass die Mehrheit der Betroffenen, die vor dem 50. Lebensjahr einen Herzinfarkt erlitten, zuvor die Standardkriterien für eine Statintherapie in der Primärprävention verfehlt hätte. Laborparameter wie LDL-C (Referenzbereich 2,1 bis 3,8 mmol/l) und apoB (0,9 bis 1,2 mmol/l) weisen zudem methodische Messunsicherheiten auf.

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Auch beim Blutdruckmanagement werden die Kriterien weiter ausdifferenziert. Die europäische Leitlinie führte 2024 die Kategorie eines erhöhten Blutdrucks (120–139/70–89 mmHg) ein, behielt die Grenze für Hypertonie jedoch bei Werten ab 140/90 mmHg bei.

Die chinesische Hypertonie-Leitlinie von 2024 ergänzte Herzfrequenz und Hyperurikämie als zusätzliche Risikofaktoren und rät zu einer Ruheherzfrequenz unter 80 Schlägen pro Minute.

Eine Metaanalyse über 51 Studien mit mehr als 350.000 Teilnehmenden belegt derweil den Nutzen konsequenter Blutdrucksenkungen: Eine Reduktion des systolischen Werts um 5 mmHg verringert das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse um rund 10 % – unabhängig vom Ausgangswert.