Facharztbehandlung: 68 Prozent der gesetzlich Versicherten nutzen sie jährlich

In der ambulanten Gesundheitsversorgung greifen allgemeinmedizinische und spezialisierte Leistungen eng ineinander. Eine Auswertung des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung verdeutlicht den hohen Grad dieser Vernetzung: Rund 68 Prozent der gesetzlich Versicherten nehmen innerhalb eines Jahres fachärztliche Behandlungen in Anspruch.

Bei Personen mit einer festen Bindung an eine Hausarztpraxis lässt sich zudem für 36 Prozent mindestens eine Überweisung zu Fachärzten nachweisen. Die Daten liefern wichtige Einblicke in die tatsächlichen Versorgungswege der gesetzlichen Krankenversicherung.

Abrechnungsdaten versus tatsächliche fachärztliche Mitbehandlung

Die Analysen des Zentralinstituts zeigen, dass viele Patientinnen und Patienten nicht ausschließlich von einer einzelnen Praxis betreut werden. Etwa 30 Prozent der Versicherten konsultieren im Laufe eines Jahres zwei Hausarztpraxen, während rund 10 Prozent bei drei oder mehr Praxen vorstellig werden.

Betrachtet man ausschließlich jene Versicherten, die im Kalenderjahr nur eine einzige Hausarztpraxis nutzen, dokumentieren die Abrechnungsdaten pro Quartal lediglich für 21 Prozent eine hausärztliche Überweisung. Tatsächlich werden jedoch rund 57 Prozent dieser Patientengruppe fachärztlich mitbehandelt.

Vor diesem Hintergrund warnt das Zentralinstitut vor politischen Vorstößen wie der Forderung in einem Leitantrag der CSU, künftig rund 80 Prozent aller Fälle fallabschließend beim Hausarzt zu behandeln.

Zi-Chef von Stillfried verwies darauf, dass auch internationale Vergleichsdaten eine andere Realität widerspiegeln: Je nach konkreter Ausgestaltung des Gesundheitssystems benötigen demnach über ein Kalenderjahr hinweg mindestens ein Drittel bis zu zwei Drittel der Patienten eine ergänzende fachärztliche Expertise.

Wer wissen will, ob der Facharztzugang künftig enger wird, sollte die Zahlen kennen: Bei Versicherten mit nur einer Hausarztpraxis werden rund 57 Prozent tatsächlich fachärztlich mitbehandelt — in den Abrechnungsdaten tauchen nur 21 Prozent Überweisungen auf. Unser kostenloser Faktencheck ordnet die Debatte um die 80-Prozent-Quote ein und zeigt, wie Sie Ihren Facharztweg absichern. Kostenlosen Faktencheck jetzt anfordern

Kritik an Pauschalquoten für fallabschließende Behandlungen

Auch der Spitzenverband Fachärzte Deutschlands (SpiFa) bezweifelt Vorgaben für eine weitgehend rein hausärztliche Abwicklung. Die These, wonach 80 bis 90 Prozent aller Akutfälle in den Hausarztpraxen fallabschließend versorgt werden könnten, sei wissenschaftlich nicht haltbar.

Als argumentative Grundlage für derartige Quoten dient häufig eine retrospektive Kohortenstudie von Strumann et al. aus dem Jahr 2025, erschienen im Fachblatt International Journal of Emergency Medicine.

Diese Untersuchung erfasste rund 90.020 Patienten sowie circa 873.000 Konsultationen mit durchschnittlich rund 4,7 Kontakten pro Jahr. Nach Angaben des Verbands stammten diese Daten jedoch aus lediglich 16 überwiegend ländlich gelegenen Hausarztpraxen in Baden-Württemberg.

Pauschalquoten klingen griffig — doch die viel zitierte Grundlage stammt aus nur 16 überwiegend ländlichen Praxen in Baden-Württemberg, und bei 14-Tage-Betrachtung sinkt der Anteil fallabschließender Fälle auf 75 Prozent. Wenn Sie wissen wollen, welche Studien die Politik wirklich tragen, und Ihren eigenen Facharztzugang planbar machen wollen, hilft Ihnen dieser Leitfaden. Leitfaden zur Studienlage jetzt sichern

Zudem wirft die methodische Definition Fragen auf: Als fallabschließend wurde in der Erhebung gewertet, wenn innerhalb von 14 Tagen keine erneute Konsultation in derselben Praxis stattfand. Bei dieser 14-Tage-Betrachtung sank der Anteil der Fälle ohne weitere Inanspruchnahme auf 75 Prozent.

Darüber hinaus entfielen rund 23 Prozent der erfassten Diagnosen auf das unspezifische Kapitel Z der ICD-10-Klassifikation. SpiFa-Vize Prof. Dr. Hermann Helmberger betonte vor diesem Hintergrund, dass generalisierte Rückschlüsse auf das gesamte Versorgungssystem auf Basis einer einzelnen, regional begrenzten Studie fachlich nicht gerechtfertigt seien.