LDL-Cholesterin: Erhöhte Werte steigern das Gefäßrisiko unabhängig von Genen

Erhöhte Werte von LDL-Cholesterin sind der entscheidende Treiber für die Entstehung atherosklerotischer Gefäßerkrankungen – und zwar unabhängig davon, ob eine genetisch nachweisbare familiäre Hypercholesterinämie vorliegt. Zu diesem Ergebnis kommt eine Register-Kohortenstudie, die Daten von 1991 bis 2022 an genetisch auf familiäre Hypercholesterinämie getesteten Patienten auswertete.

Die Untersuchung ergab für erhöhtes LDL-Cholesterin eine Hazard Ratio von 1,17 (95%-Konfidenzintervall 1,13–1,22; P<0,001) bezüglich künftiger kardiovaskulärer Ereignisse. Zwischen Patienten mit und ohne spezifische Genmutation zeigte sich kein signifikanter Unterschied. Die Studienautoren schlussfolgerten mit einem Evidenzlevel 2, dass die absolute Konzentration des zirkulierenden LDL-Cholesterins den primären Risikofaktor darstellt.

Subklinische Gefäßveränderungen beginnen im frühen Erwachsenenalter

Die Gefäßschädigung setzt oft lange vor dem Auftreten klinischer Symptome ein. Bereits in der PESA-Studie aus dem Jahr 2017 wiesen 49,7 Prozent der 1.779 untersuchten Personen ohne konventionelle Hauptrisikofaktoren eine subklinische Atherosklerose auf. Höhere LDL-Werte waren selbst innerhalb des herkömmlichen Normbereichs mit einer stärkeren Ausdehnung der Plaques assoziiert.

Aktuelle Auswertungen der REACT-Studie mit 16.808 Erwachsenen im Alter von 18 bis 70 Jahren in Dänemark und Spanien bestätigen diese Tendenz: Bei 57,1 Prozent der bildgebend untersuchten Teilnehmer wurde eine stille Atherosklerose festgestellt.

Während in der Altersgruppe der 18- bis 29-Jährigen rund jeder Dreizehnte betroffen war, stieg der Anteil bei den 60- bis 70-Jährigen auf neun von zehn Personen.

In den Dreißigern wiesen bereits jeder dritte Mann und jede fünfte Frau Gefäßveränderungen auf; unter 30 Jahren waren es fast 9 Prozent der Männer und 7 Prozent der Frauen. Nur 1,9 Prozent der Betroffenen mit nachgewiesenen Plaques waren zuvor über gängige Risikorechner wie SCORE2 als Hochrisikopatienten eingestuft worden.

Untersuchungen an der finnischen Universität Turku zeigten zudem, dass 40 Prozent der 30- bis 39-Jährigen mit Carotisplaques keine klassischen Risikofaktoren aufwiesen. Fachleute empfehlen daher eine Bestimmung der Lipid- und Blutdruckwerte bereits ab dem 20. Lebensjahr.

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Unterschiedliche Mechanismen atherogener Lipoproteine

Auf molekularer Ebene differenziert die Forschung zunehmend zwischen den verschiedenen Lipoproteinklassen. Eine groß angelegte Proteomik-Studie der UK-Biobank an mehr als 35.000 Personen identifizierte 2.918 Plasmaproteine und validierte die Ergebnisse in der MESA-Kohorte mit 5.915 Teilnehmern. Dabei zeigte sich, dass LDL primär über Cholesterinablagerung und mechanische Plaquebildung wirkt.

Triglyzeridreiche Lipoproteine (TRL) und Lipoprotein(a) teilen sich hingegen 36 Proteine, die vor allem Entzündungswege und Gefäßumbauprozesse aktivieren.

Diese Immun- und Umbauprozesse mediieren 62 Prozent des TRL- und 14 Prozent des Lp(a)-Risikos. Obwohl bei bis zu der Hälfte aller Herzinfarkt-Patienten das LDL-Cholesterin im Normbereich liegt, betonte Studien-Koautor Clemens Wittenbecher, dass die Senkung des LDL-Cholesterins die tragende Säule der kardiovaskulären Prävention bleibt.

Weltweit führt die Weltgesundheitsorganisation jährlich 17,9 Millionen Todesfälle auf Herz-Kreislauf-Erkrankungen zurück, mehr als vier Fünftel davon bedingt durch Herzinfarkte und Schlaganfälle.

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Relevanz für Screening und Leitlinien

Die neuen Erkenntnisse spiegeln sich in aktualisierten Behandlungspfaden wider. Die Dyslipidämie-Leitlinie von ACC, AHA und Partnergesellschaften fordert ein populationsweites Screening auf atherogene Lipoproteine ab einem jüngeren Lebensalter sowie niedrigere Interventionsschwellen.

In Deutschland empfiehlt eine aktualisierte S3-Leitlinie von 20 Fachgesellschaften und Patientenvertretungen für Kinder zwischen 5 und 11 Jahren ein Screening mittels LDL-Cholesterin-Messung, um familiäre Hypercholesterinämien frühzeitig zu erkennen, die etwa eines von 300 Kindern betreffen.

Dass eine medikamentöse LDL-Senkung auch im hohen Alter klinischen Nutzen bringt, belegt die STAREE-Studie an 9.971 über 70-jährigen Erwachsenen: Eine tägliche Gabe von 40 mg Atorvastatin senkte kardiovaskuläre Ereignisse nach median 5,9 Jahren signifikant von 8,3 auf 6,0 Prozent (HR 0,70; 95%-KI 0,61–0,82).