Lipoprotein(a): Neue Leitlinien stufen genetischen Risikomarker für Schlaganfall hoch

Aktuelle Studien zeigen: Menschen mit stark erhöhten Lp(a)-Werten haben ein bis zu 85 Prozent höheres Schlaganfallrisiko. Die Kardiologie reagiert mit neuen Empfehlungen.

Die amerikanischen Fachgesellschaften ACC und AHA haben im März 2026 ihre aktualisierten Leitlinien zum Fettstoffwechsel-Management veröffentlicht. Erstmals erheben sie die Messung von Lipoprotein(a) – kurz Lp(a) – zur Pflichtuntersuchung für alle Erwachsenen. Grundlage sind klinische Studien aus den Jahren 2025 und 2026, die den genetischen Marker eindeutig als Treiber von Hirninfarkten identifizieren.

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Neue Forschung quantifiziert das Schlaganfallrisiko

Auf der Jahrestagung der Society for Cardiovascular Angiography & Interventions (SCAI) im kanadischen Montreal präsentierte Dr. Subhash Banerjee vom Baylor Scott & White Health System Ende April bahnbrechende Daten. Die Analyse von Blutproben über 20.000 Teilnehmer aus drei großen NIH-Studien (ACCORD, PEACE, SPRINT) liefert präzise Risikoschwellen.

Das Ergebnis: Bei Lp(a)-Werten von 175 nmol/L oder höher steigt das Schlaganfallrisiko um 64 Prozent. Bei Patienten mit bestehenden Herz-Kreislauf-Erkrankungen erhöht sich die Gefahr für schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse (MACE) um 30 Prozent. Besonders bemerkenswert: Die Studie fand keinen klaren Zusammenhang zwischen Lp(a) und Herzinfarktrisiko – wohl aber einen deutlichen zur kardiovaskulären Todesursache (plus 49 Prozent). Das legt nahe, dass die gerinnungsfördernden Eigenschaften von Lp(a) die Hirngefäße besonders stark angreifen.

Diese Erkenntnisse decken sich mit einer 30-Jahres-Analyse der Women's Health Study, die Anfang 2026 im JAMA Cardiology erschien. Unter Leitung von Dr. Ask Tybjærg Nordestgaard verfolgten Forscher 27.748 gesunde Frauen mittleren Alters über drei Jahrzehnte. Frauen mit den höchsten Lp(a)-Konzentrationen (über 131 mg/dL) erlitten ein 85 Prozent höheres Risiko für ischämische Schlaganfälle. Die absolute Gefahr steigt dabei mit dem Alter massiv an – ein starkes Argument für die Früherkennung.

Lebenslanger Test für alle Erwachsenen empfohlen

Die neuen ACC/AHA-Leitlinien markieren einen fundamentalen Kurswechsel. Statt abzuwarten, empfehlen sie nun: Jeder Erwachsene sollte mindestens einmal im Leben seinen Lp(a)-Wert bestimmen lassen. Da Lp(a) zu 80 bis 90 Prozent genetisch bedingt ist und sich weder durch Ernährung noch Bewegung verändert, reicht ein einziger Test zur Risikobestimmung.

Konkret gilt: Ein Wert von 125 nmol/L (50 mg/dL) oder mehr erhöht das Langzeitrisiko für Herzinfarkt oder Schlaganfall um das 1,4-Fache. Bei 250 nmol/L verdoppelt sich das Risiko mindestens. Die Leitlinien integrieren Lp(a) zudem in die neuen PREVENT-ASCVD-Risikogleichungen der American Heart Association – ein Werkzeug für Ärzte, um aggressivere Therapien wie hochdosierte Statine oder PCSK9-Hemmer einzuleiten.

Auch die Europäische Gesellschaft für Kardiologie (ESC) zog mit ihrem aktualisierten Fokus-Update zur Dyslipidämie aus dem Jahr 2025 nach. Sie betont ebenfalls die verbesserte Risikostratifizierung durch Lp(a) und den Einsatz der Koronarkalk-Bestimmung (CAC-Scoring). Die internationale Einigkeit zeigt: Reine LDL-Cholesterin-Tests reichen nicht mehr aus, um das volle Risiko zu erfassen.

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Warten auf die ersten zielgerichteten Therapien

Bislang klaffte eine therapeutische Lücke: Herkömmliche Medikamente wie Statine senken Lp(a) nicht. Das könnte sich bald ändern. Gleich mehrere Phase-3-Studien stehen 2026 vor dem Abschluss:

• HORIZON-Studie: Prüft Pelacarsen (Novartis/Ionis), ein Antisense-Oligonukleotid
• OCEAN(a)-Outcomes-Studie: Testet Olpasiran (Amgen), eine siRNA-Therapie

Beide Wirkstoffe schalten das Gen für Apolipoprotein(a) in der Leber stumm. Phase-2-Daten zeigten für Olpasiran Reduktionen von über 95 Prozent, für Pelacarsen bis zu 80 Prozent.

Weitere Kandidaten: Lepodisiran von Eli Lilly senkte in Phase 2 den Lp(a)-Spiegel nach einer einzigen dosis um 94 Prozent über 180 Tage – mit anhaltender Wirkung von fast 90 Prozent unter dem Ausgangswert für ein ganzes Jahr. Und mit Muvalaplin steht erstmals ein oraler Wirkstoff in fortgeschrittener Prüfung, der eine breitere Verfügbarkeit verspricht als die injizierbaren RNA-Therapien.

Zweit-Schlaganfall-Risiko besonders hoch

Die Bedeutung von Lp(a) reicht über die Erstprävention hinaus. Eine Meta-Analyse im Journal of Stroke (Mai 2025) zeigte: Patienten mit hohen Lp(a)-Werten haben ein 1,69-fach höheres Risiko für einen erneuten Schlaganfall und ein 2,09-fach höheres Risiko für eine schlechte funktionelle Erholung.

Der Mechanismus dahinter: Lp(a) ähnelt strukturell dem Plasminogen – einem Schlüsselprotein der Blutgerinnung. Es stört die körpereigene Fibrinolyse (die Auflösung von Blutgerinnseln) und fördert gleichzeitig die Bildung instabiler Plaques. Diese „pro-thrombotische und pro-atherogene“ Doppelwirkung macht es für die feinen Hirngefäße besonders gefährlich.

Dänische Forscher um Dr. Anne Langsted von der Copenhagen General Population Study bestätigten: Personen in den oberen fünf Prozent der Lp(a)-Konzentrationen haben ein 60 Prozent höheres Risiko für ischämische Schlaganfälle – ein Wert, der den aktuellen SCAI-Daten nahekommt.

Ausblick: Routine-Test in Sicht

Während die Fachwelt auf die Ergebnisse der Phase-3-Studien zu Pelacarsen und Olpasiran wartet, verschiebt sich der Fokus bereits auf die Umsetzung. Die Leitlinien 2026 empfehlen für Patienten mit erhöhten Lp(a)-Werten zunächst die aggressive Kontrolle aller anderen Risikofaktoren: LDL-Cholesterin unter 55 mg/dL für sehr Hochrisikopatienten, strenges Blutdruckmanagement.

Forscher von der Cleveland Clinic und der UT Southwestern rechnen damit, dass der Lp(a)-Test bald so selbstverständlich wird wie die Messung von Cholesterin oder Blutzucker. Mit dem möglichen Markteintritt der ersten zugelassenen Lp(a)-senkenden Medikamente in den nächsten zwölf bis 24 Monaten steht die Schlaganfall-Prävention vor ihrem größten Wandel seit Jahrzehnten. Geplante Studien werden die Wirkung dieser Therapien speziell bei Patienten mit Nierenerkrankungen und peripherer Arterienerkrankung untersuchen – Bevölkerungsgruppen mit besonders hoher Lp(a)-Belastung.

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