Medikationsfehler: 624 gemeldete Fälle 2025 – Höchststand erreicht

Die Inanspruchnahme von Arzneimitteln hat in Deutschland einen neuen Höchststand erreicht. Wie aktuelle Auswertungen der Techniker Krankenkasse (TK) für das Jahr 2025 zeigen, stiegen die Verordnungen auf insgesamt 34 Millionen Präparate für rund 6,2 Millionen Erwerbspersonen. Dies entspricht einem Durchschnitt von 292 Tagesdosen pro Kopf und einer Steigerung von 2,6 Prozent gegenüber dem Vorjahr.

Diese Entwicklung rückt die Bedeutung einer sicheren Medikation und den Schutz vor Fehlern verstärkt in den Fokus von Gesundheitsbehörden und Fachkreisen.

Regionale Unterschiede und Schwerpunkte bei Verordnungen

Innerhalb der Bundesrepublik zeichnen sich deutliche regionale Diskrepanzen ab. Während in Sachsen-Anhalt mit 329 Tagesdosen und im Saarland mit 328 Tagesdosen die Spitzenwerte erreicht wurden, verzeichnete Baden-Württemberg mit 257 Tagesdosen den niedrigsten Wert.

Den größten Anteil an den Verordnungen machen Herz-Kreislauf-Mittel aus. Dabei wurde beobachtet, dass Männer im Vergleich zu Frauen etwa doppelt so viele Präparate aus dieser Wirkstoffgruppe erhalten.

Zunahme gemeldeter Medikationsfehler

Parallel zum Anstieg des Verbrauchs verzeichnete die Arzneimittelkommission der Deutschen Apotheker (AMK) für das Jahr 2025 eine Rekordzahl an Meldungen zu Medikationsfehlern. Insgesamt gingen 11.154 Meldungen aus 4.978 Apotheken ein.

Besonders auffällig war der Anstieg bei den Medikationsfehlern von 348 im Vorjahr auf 624 im Jahr 2025. Ein erheblicher Teil davon, insgesamt 535 Fälle, entfiel auf den Mounjaro KwikPen.

Die AMK führt diesen Anstieg jedoch nicht zwangsläufig auf ein gestiegenes Risiko zurück, sondern sieht die Ursache in einer höheren Meldebereitschaft der Fachkreise. Etwa zwei Drittel der Meldungen betrafen Qualitätsmängel, wobei Verpackungsfehler die häufigste Ursache darstellten. Ein Drittel der Berichte bezog sich auf Nebenwirkungen.

Ein spezifisches Sicherheitsrisiko wurde im Zusammenhang mit dem Präparat Everolimus Biocon identifiziert. Seit April 2024 liegen der AMK Berichte vor, wonach Patienten fälschlicherweise das im Blister enthaltene Trocknungsmittel eingenommen haben. Dieses ist als rote Tablette mit der Aufschrift „DO NOT EAT“ getarnt.

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Während der Hersteller das Risiko als gering einstuft, sieht das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) eine Gefahr für vulnerable Gruppen. Fachleute kritisieren in diesem Zusammenhang die englischsprachige Kennzeichnung, die kleine Schrift sowie die unzureichende Piktogramm-Gestaltung auf der Verpackung.

Strategien zur Erhöhung der Patientensicherheit

Um die Risiken bei der Einnahme mehrerer Medikamente zu minimieren, stehen Patienten verschiedene Hilfsmittel zur Verfügung. Versicherte, die mindestens drei verordnete Arzneimittel über einen Zeitraum von mindestens 28 Tagen einnehmen, haben Anspruch auf einen bundeseinheitlichen Medikationsplan. Ein elektronischer Medikationsplan soll nach einer Erprobungsphase, die im Juli startete, ab Dezember 2026 bundesweit verfügbar sein.

Zudem bieten Apotheken bei einer Polymedikation von mindestens fünf Arzneimitteln eine erweiterte, für Patienten kostenlose Medikationsberatung an. Auch die Forschung liefert wichtige Instrumente: Die sogenannte PRISCUS-Liste 2.0 führt 188 Wirkstoffe auf, die für ältere Patienten als potenziell inadäquate Medikation (PIM) gelten.

Studien wie die NAKO-Untersuchung belegen, dass mehr als 25 Prozent der 60- bis 74-Jährigen mindestens ein kritisches Medikament erhalten. Experten empfehlen daher bei Polypharmazie eine jährliche Überprüfung der gesamten Medikation.

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Systemversagen in der stationären Pflege

Wie folgenreich Mängel in der Medikationskontrolle sein können, zeigt ein Fall aus dem Haus Leopoldau in Wien. Dort wurde bekannt, dass 20 von 350 Bewohnern über einen längeren Zeitraum falsch medikamentiert wurden. Erste Unregelmäßigkeiten waren bereits im März 2025 aufgetreten. Trotz zweier Kontrollstufen wurde die korrekte Verabreichung nicht sichergestellt.

Während für 18 Betroffene keine gesundheitlichen Folgen festgestellt wurden, stehen zwei Laborergebnisse noch aus. Die verantwortliche Teamleiterin sowie die Direktorin wurden freigestellt. Derzeit prüfen externe Experten sowie die Staatsanwaltschaft Wien die Vorfälle, bei denen unter anderem Dosierungen vertauscht oder Darreichungsformen eigenmächtig geändert wurden.

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