Medikationsfehler: 20 Senioren in Wiener Heim falsch versorgt

In einem Pflegeheim der Wiener Betreiberorganisation KWP Häuser zum Leben ist es über einen längeren Zeitraum zu abweichender Medikamentenvergabe gekommen. Betroffen waren 20 von 350 Bewohnerinnen und Bewohnern im Haus Leopoldau in Wien-Floridsdorf. Der Fall wirft ein Schlaglicht auf strukturelle Schwächen bei der Arzneimittelvergabe in stationären Pflegeeinrichtungen und zeigt, wie leicht solche Fehler über Monate unentdeckt bleiben können.

Art und Ausmaß der Abweichungen

Laut Angaben der Betreiberorganisation beschränkten sich die Vorfälle auf eine einzelne Abteilung des Hauses. Zu den dokumentierten Fehlern zählten unter anderem eine falsche Dosierungsfrequenz beim Präparat Seractil, das zweimal statt der vorgesehenen dreimal täglich verabreicht wurde, sowie eine falsche Darreichungsform von Vitamin D, das in Tropfenform statt als Tablette gegeben wurde.

Zudem wurde das Blasenmedikament Detrusitol in einzelnen Fällen gar nicht verabreicht, andere Medikamente wurden zur falschen Tageszeit gegeben, abgesetzt oder es kamen nicht verschriebene Präparate zum Einsatz.

Nach Angaben von KWP Häuser zum Leben zeigte sich bei 18 der 20 betroffenen Bewohner kein auffälliger Gesundheitszustand. Bei zwei Personen stehen Labortests noch aus, um mögliche gesundheitliche Folgen auszuschließen.

Ursachenforschung: Versagen auf mehreren Ebenen

Als Ursache nannte die Betreiberorganisation Personalversagen, wobei nach eigenen Angaben gleich zwei Kontrollschleifen versagt hätten. Besonders brisant: Ein erster Fall von Fehlmedikation soll bereits im März 2025 aufgetreten sein, eine damalige Beschwerde sei jedoch nach Darstellung von ORF nur unzureichend bearbeitet worden.

Zwischen dem ersten bekannten Vorfall und der jetzigen Aufarbeitung liegt demnach ein erheblicher Zeitraum, in dem offenbar keine ausreichende Nachverfolgung erfolgte.

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Personelle und organisatorische Konsequenzen

Als unmittelbare Reaktion wurden die Teamleiterin und die Direktorin des Hauses Leopoldau freigestellt. Der Vertrag mit der zuständigen Apotheke wurde aufgelöst. Die Betreiberorganisation beauftragte zudem eine externe Prüfung durch die Kanzleien Sebesta und Baker McKenzie, während auch die Magistratsabteilung 40 (MA40) der Stadt Wien in die Aufarbeitung eingebunden ist.

Als strukturelle Maßnahme wurde nach Angaben von heute.at eine zusätzliche Kontrollebene bei der Medikamentenvergabe eingeführt. Die Staatsanwaltschaft prüft inzwischen eine eingebrachte Sachverhaltsdarstellung zu dem Fall.

Politische Reaktionen

Der Fall löste in Wien politische Debatten aus. Die FPÖ Wien übte über ihre Vertreterin Schütz Kritik am zuständigen Gesundheitsstadtrat Peter Hacker und forderte mehr Personal sowie funktionierende Kontrollmechanismen in den städtischen Pflegeeinrichtungen.

Die Grünen Wien verlangten über ihre Vertreterin Huemer eine lückenlose Aufklärung. Huemer wies darauf hin, dass die Fehlmedikation offenbar nur durch Zufall entdeckt worden sei, was aus ihrer Sicht belegt, dass bestehende Kontrollmechanismen versagt hätten.

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Bedeutung für die Pflegebranche

Der Fall aus dem Haus Leopoldau macht deutlich, wie fehleranfällig die tägliche Medikamentenvergabe in Pflegeeinrichtungen mit hoher Bewohnerzahl sein kann, insbesondere wenn Kontrollschleifen nicht konsequent greifen.

Dass eine erste Beschwerde bereits im Frühjahr 2025 registriert, aber offenbar nicht ausreichend verfolgt wurde, wirft grundsätzliche Fragen zum Umgang mit Meldungen und Beschwerden innerhalb von Pflegeeinrichtungen auf.

Angehörige und Aufsichtsbehörden dürften den weiteren Verlauf der externen Prüfungen sowie mögliche strukturelle Reformen bei der Medikamentenausgabe in Wiener Pflegeheimen aufmerksam verfolgen.

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